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Nom du directeur dcole ou du chef d'tablissement:................................... Numro de SIRET:............................................................................................. PROPRIETAIRE / EXPLOITANT DE L'ETABLISSEMENT Personne morale:.................................................................................................. Adresse:................................................................................................................ ............................................................................................................................... Qualit:  FORMCHECKBOX  Propritaire  FORMCHECKBOX  Exploitant Service concern:................................................................................................. Nom de la personne rfrent, coordonnes tlphoniques et courriel:................ .............................................................................................................................. ORGANISME CHARGE DE L'EVALUATION DES MOYENS D'AERATION Nom de l'organisme:............................................................................................. Adresse:................................................................................................................ ............................................................................................................................... Qualit:................................................................................................................ Nom de la personne ayant effectu l'valuation des moyens d'aration:............. ............................................................................................................................... Numro de SIRET:.Description de l'tablissement Nombre de pices:....... Effectif thorique maximal:....... Pices investigues Nombre de pices investiguesdans l'tablissement :....... Justification du choix des picesinvestigues :..................................................................... Localisation des pices investiguesEffectif thorique maximalPice n 1Pice n 2Pice n 3Pice n 4Pice n 5Pice n ... Mode daration ou de ventilation principal des btiments qui composent l'tablissement  FORMCHECKBOX  Aration par ouverture des fentres uniquement  FORMCHECKBOX  Prsence de grilles daration hautes et basses  FORMCHECKBOX  Systme de ventilation naturelle avec extraction par conduit tirage naturel  FORMCHECKBOX  Systme de ventilation mcanique. Prciser :  FORMCHECKBOX  Simple flux par extraction dans la pice  FORMCHECKBOX  Simple flux par extraction dans une autre pice (balayage)  FORMCHECKBOX  Simple flux par insufflation  FORMCHECKBOX  Double flux par pice  FORMCHECKBOX  Double flux par balayage (extraction situe dans une autre pice) Dernire date de maintenance du systme de ventilation mcanique:......./......./......... Dernire date de changement des filtres (en prsence dun systme de ventilation mcanique simple flux par insufflation ou double flux):......../......../.......... Conclusions Au sein de l'tablissement, ..... pices ont t investigues dans .. btiments diffrents. Au total, sur les ..... ouvrants investigus: (fentre, porte-fentre ou porte ouvrant sur l'extrieur) .. sont en tat de fonctionnement, soit ....% (effectivement ouvrables) .. sont facilement accessibles, soit ....% (ouvrables sans obstacle ni action supplmentaire ncessaire) .. sont facilement manuvrables, soit ....% (ouvrables par un adulte sans effort particulier) Au total, sur les ..... bouches investigues: ..... sont obtures totalement ou partiellement, soit .......% ..... sont encrasses, soit .......%. Recommandations:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. N.B.: ces conclusions seront reprises in extenso dans le bilan relatif aux rsultats de la surveillance obligatoire de la qualit de l'air intrieur qui doit tre affich dans l'tablissement en application de l'article R. 221-33 du code de lenvironnement. Date:......../....../.......... Nom et qualit :................................................ Signature: ANNEXE : tat des ouvrants et des bouches ( reproduire pour chaque pice investigue) Pice n1 Mode daration ou de ventilation (sil est diffrent du mode principal): .. Examen des ouvrants Nombre d'ouvrants :.......... (fentre, porte-fentre ou porte ouvrant sur l'extrieur) Nombre d'ouvrants en tat de fonctionnement :.......... (effectivement ouvrable) Nombre d'ouvrants facilement accessibles :.......... (ouvrable sans obstacle ni action supplmentaire ncessaire) Nombre d'ouvrants facilement manuvrables :.......... (ouvrable par un adulte sans effort particulier) Examen relatif au fonctionnement des bouches En cas de prsence de bouches ou grilles damenes dair et/ou dextraction, sassurer que lair circule dans le bon sens par exemple au moyen dune feuille de papier place devant la bouche. Bouches en tat de fonctionnement :  FORMCHECKBOX  OUI  FORMCHECKBOX  NON Examen relatif lobturation des bouches Indiquer sil y a obturation des bouches (ou grilles) damenes dair et/ou dextraction :  FORMCHECKBOX  OUI Prciser :  FORMCHECKBOX  Obturation volontaire  FORMCHECKBOX  Prsence de mobilier masquant partiellement ou compltement la bouche  FORMCHECKBOX  Autre obstacle masquant partiellement ou totalement la bouche  FORMCHECKBOX  NON Indiquer sil y a encrassement des bouches (ou grilles) damenes dair et/ou dextraction :  FORMCHECKBOX  OUI  FORMCHECKBOX  NON Observations complmentaires ventuelles .......................................................................................................................................................  L'valuation des moyens d'aration du btiment est effectue par les services techniques de la collectivit publique ou de la personne morale propritaire ou exploitant du btiment, par un architecte soumis l'article 2 de la loi n 77-2 du 3 janvier 1977 sur l'architecture, par un contrleur technique au sens de l'article L. 111-23 du code la construction et de l'habitation, titulaire d'un agrment l'autorisant intervenir sur les btiments, par un bureau d'tudes ou par un ingnieur-conseil intervenant dans le domaine du btiment, ou par un organisme effectuant les prlvements ou analyses mentionns l'article L. 221-8 du code de l'environnement.  Lorsque l'tablissement comporte moins de 6 pices, l'valuation des moyens d'aration est ralise dans l'ensemble des pices de l'tablissement. Lorsque l'tablissement comporte 6 pices ou plus, l'valuation est ralise dans un chantillon de pices reprsentatif, correspondant 50 % des pices de l'tablissement et rparties dans les diffrents btiments et les diffrents tages, choisi en fonction de la configuration des btiments, de la priode de construction, des rnovations effectues susceptibles d'avoir un impact sur la qualit de l'air intrieur, de la prsence ou non d'ouvrants donnant sur l'extrieur, des principes d'aration et, le cas chant, du type de ventilation mcanique. L'valuation est ralise dans un maximum de 20 pices.  Par exemple, btiment X, salle de classe Y l'tage Z. Localiser et numroter sur un plan (par exemple un plan d'vacuation incendie) les pices ayant fait l'objet d'une valuation des moyens d'aration.  Au niveau des ouvrants (exemple: rendre accessible/manuvrables lensemble des ouvrants) Au niveau des bouches/grilles (exemple: remettre en tat de fonctionnement, dsobstruer et nettoyer lensemble des bouches/grilles) Au niveau du systme de ventilation mcanique (exemple: prconiser une maintenance du systme de ventilation mcanique, un changement des filtres)     PAGE  PAGE 3 +, t z P Y G |   ? =>u]|ļıļĦzrhShS5jhS0JUhJAh|H95CJaJjh>v0JUh>vh>vh>v5j)hUjhUjhUhh_6h5hhCJaJhhh5hh|H95h|H9hh|H95CJ$aJ$,+,t P G  <$Ifgd[ $Ifgd $$Ifa$gdgd|H9$a$gdx%Q-v-    ? @ . h||pg\\\\\ <$Ifgd[ $Ifgd $$Ifa$gdgd|H9~kd$$IfF##  t 0644 l` ap yt h<=>uvb^2xo $Ifgd>v $$Ifa$gd>vgd|H9jkd$$IfF## t0644 layt <$Ifgd[ 2\]|}|uu|m|uuu & Fgd|H9<gdgd|H9 & FgdSjkd$$IfF## t0644 layt>v <$Ifgd[ `UUU <$IfgdkdG$$IfFF#X t06    44 layt$<$Ifa$gd  !yz{  \]^lmnƻưƬơƖƋƇh[jhK[Uj2hK[UjhK[Uhl">j2hK[UjhK[UhjhUhJAh|H95CJaJh|H9hSjhS0J5UhShS5 h55nccc <$Ifgdkd$$IfFF#X t06    44 laytSnccc <$IfgdkdK$$IfFF#X t06    44 laytSnccc <$Ifgdkd$$IfFF#X t06    44 laytS nccc <$IfgdkdA$$IfFF#X t06    44 laytSnccc <$Ifgdkd$$IfFF#X t06    44 laytS !yz]niaiZZZZO <`gdi5<gdi5 & Fgd|H9gd|H9kd7$$IfFF#X t06    44 laytS +,-;<=]^_mnoLM|/lmn q迻hC=CJaJhC=hC=CJaJhC=hC=5>*hC=hC=hC=5 hC=5hJAh|H95CJaJh|H9hJAj hK[Uj2 hK[UjhK[Uh[hjhUj2hK[U2)[:LM|$<$If^a$gdC=$ & F<$Ifa$gdC= $$Ifa$gdC= & Fgd|H9gd|H9$YD<^a$gdl">$YD<`a$gdl">gdJA<gdi5/mn KqrV$ & F<$Ifa$gdC= $$Ifa$gdC=$h\<$If^h`\a$gdC=$ & F <$Ifa$gdC=$<$Ifa$gdC= WX[]c"ABCDNO  L e f !@!A!n!0"S"T"U"퍂퍂퍂퍂zvhxhxh|H95hpch|H9CJaJhpch|H95hpch|H95>*CJaJhhLnh|H95CJaJh hv5hhLnh|H95hhLn5CJ aJ hhLnh|H95CJ aJ hC=hC=5hC=h|H95hC=h|H96h|H9hC=jhC=0JU+VWX[\]~yqyyyyyyyyy$a$gdC=gd|H9kd6 $$IfF##  t 0644 l` ap ytC= BCDNO  L e f !@!A!n!o!/"0"$a$gd;^gdxgd|H9$a$gdhLnU"V"d"e"f"p"q"r""""""""###*#+#,#0#=#>#?#M#N#O#f#g#u#v#w#########$$$$$տդ{ճj; hK[UjhUj hK[Uj7 hK[Uhj hK[UjhdUhdhIh|H95hpch|H95>*CJaJh|H9j3 hK[Uhxj hK[Uh;jh;U,0"k"""""#2#f##$+$-$$$$$$x%($a$gd>v<gd;3 <`gd;3 L<^Lgd;3 <`gd;3$a$gdIgd|H9$a$gd; $<a$gd$$%$&$*$-$$$$$$$$$$$$$$$$$x%y%z%%%%%%%(((C(((* + + ++++P-к䬡䌈yyyr hShl">hShl">5 h>vhl">hl">jhl">0JUh|H95>*CJaJh;35>*CJaJhIh|H95>*CJaJjhUj?hUhjhUhIh|H95h|H9hdjhdUj hK[U+(( ++7,,P-Q-S-T-V-W-Y-Z-\-]-f-g-h-s-t-u-v-w-<gd;3h]hgdO%I &`#$gdK[$a$gdC=$a$gdSP-Q-R-T-U-W-X-Z-[-]-^-d-e-f-h-i-o-p-q-r-s-u-v-w-h|H9hl">0JmHnHuhl"> hl">0Jjhl">0JUjhK[UhK[,1h. 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CaseACocher1 CaseACocher2 CaseACocher3 CaseACocher4 CaseACocher5 CaseACocher6 CaseACocher7 CaseACocher8 CaseACocher9 CaseACocher10 CaseACocher11 CaseACocher12 CaseACocher13 CaseACocher14 CaseACocher16 CaseACocher17 CaseACocher18 CaseACocher15{ ^ -_Vr?gx%   n =of,Ow&x%xQ%Q%S%S%T%T%V%W%Y%Z%\%]%u%x%MZxQ%Q%S%S%T%T%V%W%Y%Z%\%]%u%x%3333@>^ 2 } nrKQrXcDOxQ%Q%S%S%T%T%V%W%Y%Z%\%]%u%x%xQ%Q%S%S%T%T%V%W%Y%Z%\%]%u%x%R >CwW fL" Ftdޠ` Xg]l h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. 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